EL PODER DE LA PALABRA: POSIBILIDADES Y LÍMITES


                                                                       Nilda Estrella Sayag
  
    Las posibilidades y límites de la inserción social en el ámbito de la atención al enfermo mental es uno de los temas que ocupa mi interés desde los inicios de mi recorrido en éste ámbito, allá por la década de los 70, acompañado de esperanzas y desesperanzas, según la balanza recayera sobre las posibilidades o los límites dependiendo de la coyuntura socio-histórica de cada una de las décadas sucesivas.
    Entiendo la rehabilitación en salud mental a partir del planteamiento de Franco Rotelli como un programa de restitución, reconstrucción y, a veces, construcción de pleno derecho a la ciudadanía y de la construcción material de un tal derecho.
  Interpreto que esta definición de rehabilitación nos orienta hacia la búsqueda de las coordenadas simbólicas que permitirían reconstruir o construir las condiciones para que este sujeto susceptible de rehabilitación en el ámbito de la Salud Mental, el más frágil por definición en lo que a hacer lazo social se refiere, logre tener un lugar como ciudadano. Nos aleja así de la búsqueda de lo real somático de una función-disfunción, orientando nuestra mirada hacia ese ser como sujeto social, con sus posibilidades y límites como cualquier ciudadano.
   Responder con rigor a esta pregunta implicó un exhaustivo análisis de las políticas, programas y modelos institucionales, de los recursos que se ofrecen ; también atender a la respuesta de la ciudadanía y a la problemática de los sujetos objetos de nuestra intervención. Sin embargo, para que la conjugación de estos factores pueda hacer de la definición de Rotelli mas que un conjunto de palabras encadenadas, un acto, fue fundamental analizar también desde que representación del enfermo y de la enfermedad mental sería ello posible.
   Es evidente que en el espacio de tiempo del que hoy dispongo es imposible abarcar cada uno de estos puntos.

De las políticas y las instituciones

   Uno de los objetivos prioritarios de la reforma psiquiátrica en el Estado español y en Cataluña en particular estuvo guiado por las nuevas tendencias que promovieron la redefinición de los servicios médicos y administrativos, incorporando nociones y modos de hacer de la salud pública a la psiquiatría. Lo cual implicó un avance incuestionable, pero también en cierto modo un problema ya que nos condujo de manera progresiva a la primacía del discurso biomédico, tal como intentaré destacar más adelante, siendo a veces difícil distinguir los límites entre el discurso del clínico y la de los equipos de rehabilitación y apareciendo el trabajo de rehabilitación como una continuidad o redoblaje de ciertas técnicas terapéuticas..
   Esta reforma, surge a partir de la segunda mitad del siglo XX en un intento de sustituir progresivamente la vieja institución manicomial para dar paso a nuevas formas organizativas. El informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS (Ginebra,1961) señalaba que En la medida de lo posible, los enfermos mentales deberán ser tratados en el seno de la colectividad a la que pertenecen y continuar viviendo libres y materialmente independientes en su ámbito normal. Entiendo que la orientación de los expertos de la OMS se puede considerar, en todo su texto, afín a la propuesta de Rotelli.
   De acuerdo con estas consideraciones, la reforma en Cataluña, de la cual fui partícipe, llevada acabo casi 20 años después, fue expresada en términos que permiten interpretar su ambición de romper con la condición de exclusión a la que estaban sometidos los llamados crónicos e instaurar una serie de dispositivos que facilitaran la inserción en lo social de quienes desde hacia años permanecían internados y, al mismo tiempo, evitar la reclusión prolongada de futuros candidatos.
   La rehabilitación en el campo de la salud mental ha adquirido relevancia en nuestro país en las últimas décadas, a pesar de que su historia se remonta a los primeros intentos de incluir el tratamiento de la locura dentro del marco terapéutico y no está exenta de debate respecto al momento y al lugar donde es pertinente realizarla. Tampoco hay acuerdo en cuanto a su definición.
   Además el campo de la salud mental es un terreno donde las divergencias teóricas e idelógicas son notorias, no sólo en el modo de nombrar y clasificar los distintos trastornos, sino en lo que respecta a la causalidad de los mismos y por lo tanto hay diferencias sustanciales en el modo de entender cual es el tratamiento adecuado y cómo implementarlo. Nos encontramos con diferentes modelos de intervención que son a su vez subsidiarios de diversos marcos teóricos de referencia, cada uno de los cuales parte de una determinada concepción de lo que es el hombre y de lo que causa su sufrimiento psíquico o su problemática social.
   Si nos atenemos a las instituciones asistenciales, o a los diferentes recursos de los que se dispone para la atención de estas problemáticas, constatamos que si bien están sujetas a las normas o leyes que regulan su existencia y su funcionamiento, tienen además vida propia, esto da una singularidad al modelo de organizativo de su oferta.
   Entiendo esto como algo ineludible en tanto la propia constitución del ser humano plantea como inconcebible cualquier acción sin el lenguaje y sin el pensamiento. Si acordamos con esta tesis, podemos entonces admitir que no puede haber práctica humana alguna sin un sistema de ideas representadas en palabras. Es así entonces como se organiza la ideología de esa práctica y las palabras adquieren un poder inconmensurable que no es sin consecuencias ya que ideología y ética no pueden considerarse desanudadas y es este el binomio que orienta la posición que adoptamos como profesionales en nuestra praxis. Esta es la tesis en la que se inspira el título de mi exposición.
   La ideología se refiere también a un sistema de relaciones sociales y por tanto no es fruto de una fantasía individual, sino que forma parte de un cuerpo de ideas socialmente establecidas. Lo individual queda absorbido por lo social ya que un individuo se adscribe un sistema ideológico cuando reconoce esas ideas como verdaderas. Si partimos de esta concepción social de las ideologías, podemos reconocer que hay una imposibilidad de separarlas de las instituciones o dispositivos por medio de las cuales se manifiestan, con sus códigos, sus lenguas, sus costumbres, rituales o ceremonias.
   No entraré en mayores detalles sobre este punto, sólo señalar que aunque los equipos de los diferentes dispositivos logran dar una impronta particular al mismo, hay ciertas marcas, señas de identidad del sistema institucional al que pertenecen, que no son imperceptibles.
   Por todo ello crei fundamental el estudio de los modelos institucionales para valorar las posibilidades y los límites de uno u otro programa de intervención. Ya entrado el siglo XXI es un hecho constatable que estamos instalados en un modo de organización segregativo. La concepción unicista del modelo institucional que imperó hace ya algunos años ha dado lugar hoy a una atomización de los servicios por especialidades que responden a diferentes modos de fragmentación de la masa. Hay un nuevo ordenamiento por edades, patologías, síntomas, rasgos, tiempo de evolución, etc, produciendo un efecto de fragmentación y en consecuencia favoreciendo nuevas identificaciones sociales. Es el efecto del avance de la ciencia y de la tecnología que marca la era del cuerpo fragmentado y que convoca a la especialización de la especialización promovindo la desaparición del estatuto mismo de sujeto.
   Somos también partícipes de un tiempo histórico marcado por un lado por la ilusión de una felicidad permanente y por el otro por la contabilización del sujeto: La cuantificación, el control, el registro, la vigilancia, la prevención y el miedo son los estandartes de nuestra época. Esto no es sin consecuencias en la organización institucional evocando, en algunos casos, el panóptico del siglo XVIII.
   Tampoco lo es en lo que al lazo social se refiere y que se complejiza aun más si nos atenemos a cierto sector de la población que por sus peculiaridades, el lazo social es una verdadera dificultad en su vida. Ejemplo paradigmático es la posición subjetiva del sujeto psicótico, ya que ésta se impone como barrera al vínculo social. La fragilidad de estos sujetos, es un dato constatable, observable, no hay duda de ello. De ahí la recurrencia,
entre quienes nos dedicamos al campo de la salud mental, en nuestras elucubraciones teóricas y en las apuestas de nuevas experiencias en un intento de búsqueda de alivio a este obstáculo. Sin embargo en el campo de la rehabilitación en salud mental, tal como lo he señalado antes, las divergencias abundan.
   Tenemos por un lado quienes se adscriben al determinismo biológico influidos de manera considerable por la prevalencia de un discurso psiquiátrico que, desde los años 60 a partir de la generalización de la farmacología en el tratamiento de las enfermedades mentales marca una ruptura con la nosografía proveniente de Emil Kraepelin y al enfoque freudo-bleuleriano, reemplazando el asilo por el chaleco de fuerza químico, la clínica por el diagnóstico conductal, y la escucha del sujeto por la tecnologización del cuerpo. Ello produce un estallido del vínculo dialéctico y crítico que unía las tres antiguas maneras de pensar la locura y convoca a la era de una nueva clasificación al servicio de la estadística. Todos entramos en esta posible clasificación y cuantificación. Por ello entramos al siglo XXI debiendo prestar atención a un término cuyo uso era bien poco habitual: evaluación. Solía aparecer en informes acreditados, en textos legislativos. Hoy sin embargo, la ideología de la evaluación sirve para todo(1) 
   Las informaciones recogidas de los testimonios de los profesionales dan muestra que se trata de un terreno espinoso. La polarización del disenso se puede situar en la histórica dicotomía entre naturaleza y cultura. El discurso médico hegemónico ha logrado hacer pasar por “naturales”representaciones arbitrarias y contingentes. El cientificismo de influencia positivista que a lo largo de la historia ha logrado mantenerse activo y con enorme influencia tanto en el campo de la medicina como en el de la psicología, se basa en una conceptualización del hombre y por tanto de la explicación de su comportamiento o sus síntomas siguiendo el modelo de las ciencias naturales y dejando de lado todo aquello que pudiera inducir a la elaboración de una construcción del sujeto por fuera de estos parámetros.
   En los trabajos científicos que se suscriben a estas corrientes, encontramos en los llamados “factores ambientales” los elementos que pueden ser subsidiarios de hacer desarrollar ciertas predisposiciones genéticas, así el ambiente también es susceptible de ser objetivado y por tanto estudiado sobre los mismos parámetros.
   Puedo hoy testimoniar que prevalece, en el campo de la rehabilitación en salud mental, la valoración de la disfunción, con la intención de reducir lo disfuncional, o bien, ayudar a adaptarse a los límites impuestos por la discapacidad o los programas conductuales aplicados para aprender a ser competente en habilidades sociales.

De los conceptos y sus usos

   La desinserción es sin duda, un fenómeno social de nuestro tiempo. El individualismo crece. Por ello no debemos pasar por inadvertidas las aportaciones que desde la última mitad del siglo XX nos viene haciendo la sociología. No es por azar que el término desinserción acuñado en 1964 por De Gaulejac para referirse a todos esos procesos de pérdida de vínculos, rupturas biográficas y aislamiento social que empujan a la exclusión o autoexclusión del sistema productivo, sea contemporáneo en su nacimiento al acuñado por Goffman al hablar de estigma e dentidad deteriorada, y al que le sucedieran nominaciones como modernidad líquida, declive de programa institucional, la sociedad de riesgo o la corrosión del carácter, por hacer mención a las aportaciones de ilustres representantes de esta campo como Bauman, Dubet, Beck o Sennet respectivamente. Cada uno de ellos desde posiciones no siempre convergentes, testimonian de una realidad social de nuestro tiempo: la fragilidad del vínculo social en nuestros días, al tiempo que nos anuncian el surgimiento de nuevas formas de lazo, nuevas conexiones y agrupamientos dando sobrada cuenta de la actualidad y el interés del tema y en el que las voces no acuerdan respecto al diagnóstico y por lo tanto proponen tratamientos también dispares.
   ¿Como insertarse en una sociedad afectada por la desinserción? No es una pregunta banal. Si he apostado por esta línea de trabajo, es sin duda por la convicción de que no se trata de una causa perdida, es por el contrario una apuesta posible. Ahora bien, no es posible desde cualquier mirada. Es significativo que los proyectos de inserción social valorados como los más exitosos por parte de los beneficiarios, sean mayoritariamente conducidos por no expertos del campo de la salud mental. Muchos de esos proyectos son apoyados y promovidos por servicios de salud mental, pero conducidos por personajes externos a los equipos asistenciales. Cabe entonces preguntarse qué diferencia unas miradas de otras.
    Dentro de las propuestas de las prácticas de rehabilitación psicosocial, llevadas a cabo por equipos profesionales, nos encontramos con diferentes conceptos.
    Integración, inserción, asimilación, adaptación son los términos que provenientes de la sociología, y surgidos fundamentalmente para análisis del tratamiento dado a los fenómenos migratorios de las últimas décadas, se han ido incorporando a las definiciones de estas prácticas llamadas psicosoiciales. Cada una de ellas obedecen a campos ideológicos diferenciables y como consecuencia se adscriben a praxis también distinguibles. 
   Intetaré, de manera somera, mostrar como cada uno de estos términos son aplicables a distintos modelos de rehabilitación psicosocial cuyas miradas parten de ópticas diferentes, pero que en su mayoría son programas que cabalgan entre el tratamiento del llamado déficit o disfunción y la tarea psicoeducativa: aprendizaje de habilidades o adaptación a las limitaciones. En pocas ocasiones se testimonia de que lo que se considera es el trabajo con las habilidades y capacidades, que por otro lado no son pocas. 
   Para abordar este punto tomaré, en primer lugar, como referencia la distinción que nos brinda Danièle Lochak (2) quien testimonia de la distancia entre el concepto y su uso advirtiendo que estas precauciones semánticas sólo son comprensibles si recordamos que las palabras no son neutras, sino que están llenas de connotaciones ideológicas, de modo que su significado va más allá de lo que la definición del diccionario pueda sugerir.
    La integración estaría basada en una dinámica de intercambio en la que cada uno acepta formar parte de un todo y se compromete a respetar la integridad del conjunto. Se trata en última instancia de mantener el orden social siempre y cuando el integrado se acomode al conjunto en el que debería entrar.
  La inserción, por el contrario, es en las representaciones colectivas el proceso que menos exige tanto de los sujetos susceptibles de inserción —quienes conservan su identidad y a quienes no se les pide renunciar a su cultura ni a sus particularismos—  como de la sociedad de acogida, que no contrae ninguna obligación.
   Aasimilación, supone el abandono de todo elemento de identidad original para fundirse en la comunidad de adopción, se convirtió hace tiempo en un tabú, aunque no ha cesado su uso.
   Si bien se habla de inserción sociolaboral o de integración, es la definición del concepto de asimilación el que prevalece en las prácticas rehabilitadoras en el campo de la salud mental siendo en este campo sinónimo de adaptación.
   Este último término en sociología y psicología, es definido como el proceso por el cual un grupo o un individuo modifica sus patrones de comportamiento para ajustarse a las normas imperantes en el medio social en el que se mueve. La adaptación, en este sentido, es una forma de socialización secundaria, ya que opera tomando como base la reeducación de habilidades sociales, este concepto es susceptible de encontrarlo en tres de modelos que según he detectado son los que más se aplican en la actualidad, aún cuando no siempre de manera estricta y no siendo los únicos tenidos en consideración. Remito a la lectura de ellos:

· Entrenamiento en Habilidades Sociales, de Liberman, Anthony,
Farkas
· En el Modelo Psicoeducativo,( Brown y Wing)
· En el modelo para el Desarrollo de la Competencia Social( Spivak)

   Otras propuestas pueden pensarse como subsidiarias de la articulación entre adaptación e integración, si por este último entendemos, la interacción entre dos factores, el propios sujeto y el lugar de acogida. Podemos ubicar en estas coordenadas el modelo de Luc Ciompi.

A modo de conclusión

   Adscribirme a la definición de Franco Rotelli, quien fue discípulo de Basaglia, no implica posicionarme en los postulados de la Antipsiquiatria. Mi posición atravesada por el discurso del psicoanálisis orienta mi mirada hacia el sujeto, que por otro lado no puede pensarse por fuera de lo social. Tal como bien lo indicara Freud no hay más psicología que la psicología social ya que no hay sujeto sin un Otro.
   La mirada esta directamente articulada a la posición de cada uno y ésta a su vez es determinada por el discurso que sostiene a cada sujeto. Esto permite avalar la tesis “ la realidad psíquica es la realidad social” en tanto la realidad psíquica es lo que permite a cada uno poner orden en el mundo y hace que cada uno este más o menos en orden con su cuerpo y su mente.
   Si hay algo complejo en la vida de cada uno es encontrar su lugar en el mundo. Cada ser humano atraviesa en su vida por múltiples avatares en busca de su lugar, recorridos no siempre exitosos. Ocurre además que en nuestra sociedad hay sujetos en los que estas operaciones fracasan y quedan por fuera del discurso debiendo hacer verdaderos esfuerzos para hacer uso de su cuerpo y aparentar un quehacer socialmente aceptable. La fragilidad de estos sujetos obedece, a mi modo de entender no a un déficit, sino a un vacío de significación que los conduce a la perplejidad o a la actividad interpretativa estando colocados en una posición de gran
vulnerabilidad respecto al otro y al mundo. Por todo ello creo que no se trata de borrar las diferencias, sino de acompañarlos en la invención de nuevos referentes que les permita hacerse un nombre y así encontrar supropio lugar en el mundo.
   Sin caer en la tentación de que creer que una parte de la realidad es muestra de lo universal, creo no equivocarme al decir que la ideología que predomina en el campo de la salud mental en nuestro tiempo es, al igual que en otros ámbitos, es la del control en estrecha alianza con la cuantificación.
   Concluyo con una advertencia, que tomo prestada de J. Claude Milner(3) cuando nos dice que:
En nombre del control cada uno deviene sirviente de otro..... En el mundo de la evaluación y del peritaje no hay más que criados, sirvientes, lacayos (....)... cada uno puede hacer de eso su oficio y cada uno puede también, aunque no haga de eso su oficio ni aunque no quiera nada, encontrarse convocado para evaluar. Porque el control tiene esa capacidad de hacerse tan natural que uno puede hacerse agente sin haberlo decidido. De esta manera, cualquiera puede llegar a ese punto de bajeza en el que se descubre como amo de otro, pero eso es porque nadie es ya su propio amo. Gracias a la evaluación el control encuentra su forma pura; no es más que libre circulación de la obediencia. Michel Foucault hubiera dicho de la evaluación que es un saber-poder. La expresión debe ser tomada con toda su fuerza; en virtud del guión que las une, Foucault captaba la domesticación mutua del saber por el poder y del poder por el saber: Todos sojuzgados al mismo nivel es la nueva forma de la libertad y de la igualdad.


1. Ideas extraídas del texto Epidemiología en salud Mental”. Miller, J. A. Revista
Freudiana nº 45, de noviembre de 2005

2. Référence électronique. Danièle Lochak, “La integración como orden. Los desafíos
ideológicos y políticos ligados a la inmigración”, Cultures & Conflits, Textos en castellano,
2008, [En ligne], mis en ligne le 18 novembre 2008. URL : http://www.conflits.org/
index13763.html. Consulté le 18 mai 2009.

3. MILNER, J. C . (2007). La política de las cosas. Málaga: Miguel Gómez Ediciones.

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